急性缺血性卒中血管内治疗如何进行影像评估？
急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键是急性期，静脉溶栓可以改善患者预后，但是对大血管闭塞效果欠佳。各国指南相继更新，将机械取栓作为急性前循环大血管闭塞患者的首要治疗方式，并给予最高级别推荐。
中国卒中学会组织本领域专家制定了《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》，提出适合中国AIS血管内治疗病例选择及技术操作的影像评估专家指导意见。
大血管闭塞
平扫计算机断层扫描（NCCT）应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病。
实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。
发病3 h内、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥9分或发病6 h内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑数字减影血管造影（DSA）评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。
核心梗死
核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRI 弥散加权成像（DWI）评估患者核心梗死体积或计算Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分（ASPECTS评分）。
对于ASPECTS评分≥6分或核心梗死体积＜50 ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。
对于ASPECTS评分＜6分的急性缺血性卒中患者，建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择。
Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分（ASPECTS评分）是基于NCCT评估MCA区域早期缺血改变简单而系统的一种方法。将MCA供血区各主要功能区分别赋分（4个皮层下区：尾状核C、豆状核L、内囊IC、岛叶I；6个皮层区，标志为M1-M6）（图1），共计10 分，每累及一个区域减去1分，即正常脑CT为10分，MCA供血区广泛梗死则为0分。
图1 ASPECTS评分中大脑中动脉供血区功能分区
皮层下区：C：尾状核（caudate）；L：豆状核（lentiform）；IC：内囊（internal capsule）；I：岛叶（insular ribbon）；皮层区：M1-M6
为评估后循环梗死患者早期梗死情况，有学者建立了评估后循环的AIS预后早期CT评分（pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分（图2）。
图2 pc-ASPECTS评分中后循环供血区功能分区
侧支循环
拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用ASITN/SIR侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。
对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。
尽管目前有多种无创性影像学方法可在血管再通治疗前完成侧支循环的评价，但目前关于是否应将侧支循环评价作为急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确；在治疗前进行侧支循环评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。
目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是2003年提出的基于DSA检查的ASITN/SIR侧支循环评估系统，标准如下：
0级：没有侧支血流到缺血区域；
1级：缓慢的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损。
2级：快速的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到达缺血区域。
3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到达缺血区域。
4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好。此分级系统已在多个大型多中心临床对照研究中应用，具有较好的一致性和可靠性。
缺血半暗带
对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
推荐使用一站式CTA+CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振DWI + MRA + PWI进行术前评估。
以上内容摘自：中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识[J]. 中国卒中杂志, 2017, 12(11): 1041-1056.
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